Soins infirmiers en maternité

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Soins  Infirmiers en Maternité

 

1° Introduction

 

       3 AXES

  • Accompagnement
  • Surveillance et  prévention des risques

ou des complications éventuelles

  • Education

 

2° Avant et pendant l’accouchement

 

3° En Post Partum

 

4° La déclaration de naissance

 

2° SOINS INFIRMIERS ACCOUCHEMENT

Définition :

Ensemble des phénomènes mécaniques qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et ses annexes hors de l’utérus de la mère.

L’accouchement se passe en trois temps :

  • le début du travail : contraction de l’utérus, effacement et dilatation du col, approche du bébé vers le bassin.
  • expulsion du bébé
  • sortie des annexes, délivrance.

Rôle IDE :

1)      accueil et installation de la femme :

 

En fonction de l’état de la parturiente à l’arrivée, celle-ci est installée en salle de consultation.

 

-         prise de constantes (pouls TA température) et bandelette urinaire (contrôle albumine, sucre)

-         recueil d’informations afin de fixer les priorités :

-         terme de la grossesse,

-         rupture ou non de la poche des eaux, heure, perte du bouchon muqueux, présence ou non de contractions utérines

-         sensations particulières telle que gêne dans le bas ventre, envie de pousser irrésistible

-         recherche du dossier obstétrical et vérification (sérologies, échographies, dossier transfusionnel, RAI, bilan sanguin, ATC médicaux, chirurgicaux …)

 

Selon le tableau clinique de la patiente, l’IDE installe rapidement la femme en salle de naissance  et appelle la sage-femme.

Elle pose une VVP avec perfusion (cf. PRT) et prépare le matériel nécessaire pour l’accouchement.

 

2)      surveillance maternelle :

 

Prévention de complications :

 

Ø      hémodynamique : prise des constantes toutes les 30 mn, perfusion branchée en début de travail et maintenue jusqu’après l’accouchement (cf. PRT maternité) car le risque hémorragique est important surtout chez les multipares

Ø      risque infectieux : température en début de travail, avant la péridurale et toutes les 30 mn après rupture de la poche des eaux, surveillance frissons, céphalées …, couleur du liquide amniotique

Ø      surveillance de l’élimination urinaire : car peur d’uriner sur le bassin, envie d’uriner réduite sous péridurale, appui du bébé sur la symphyse pubienne (souvent sondage évacuateur durant le travail)

Ø      surveillance de la douleur : la douleur est évaluée ; TRT antalgiques mais accompagnement de la femme pour une prise en charge efficace de la douleur (rappel des règles de respiration …)

Si la femme décrit une douleur anormale (risque de rupture utérine) = urgence vitale mère/BB = laparotomie/césarienne

 

3)      surveillance fœtale :

 

Ø      surveillance du rythme cardiaque (cardiotocographie ou monitoring) : rythme normal de 120 à 140

Ø      surveillance du PH capillaire du fœtus (recherche d’une acidose hypercapnique signant une souffrance (données transcrites sur le partogramme)

POUR INFO : Etude du pH fœtal par microprise de sang selon SALING

Technique La dilatation du col doit être de 4 cm au moins et les membranes rompues. Les troubles de l’hémostase du fœtus contre-indiquent parfois la ponction (hémophilie, thrombopénie, ...). Le risque infectieux existe également, en cas de présentation mobile : risque d’hématome diffus.

Il n’est pas toujours facile d’obtenir une goutte de sang capillaire correcte et les résultats peuvent être contestables : appareil mal entretenu, bosse séro-sanguine, inexpérience de l’opérateur, d’autant que 4 à 6 % des accouchements nécessitent un pH fœtal, soit une dizaine de mesures par an et par obstétricien. Bien que le pH soit le seul élément objectif pour le diagnostic d’acidose fœtale, la grande majorité des services d’obstétrique ne le pratiquent pas. Il faut donc bien tenir compte du contexte obstétrical (grossesse à haut risque), du déroulement du travail et du monitorage fœtal.

4)      préparation du matériel de naissance :

La préparation de la salle de naissance et de la salle de réanimation du bébé sont indispensable et doivent être réalisée avec précision. Après la naissance et les premiers soins, le bébé sera mis au chaud.

Salle de naissance :

-         vérification du chariot de réanimation (éventuelle intubation, AG, aspiration bronchique fonctionnelle, O2, scope.

-         Matériel pour l’accouchement soit :

-         Doigtiers stériles

-         2 pinces de Kocher pour clamper le cordon ombilical

-         une paire de ciseau pour couper le cordon ombilical

-         champs et compresses stériles

-         gants stériles

-         instruments pour épisiotomie (une paire de ciseau d’épisiotomie, pinces hémostatiques, porte aiguille, valve vaginale)

-         boite d’instruments pour vérification du col (valve vaginale, spéculum, pince à disséquer, pince de Duval, pince de Pozzi, 2 longuettes, porte aiguille long)

-         des forceps (Tarnier, Suzor, spatules de Thierry ou ventouses stériles)

-         petit matériel (seringues, aiguilles, sondes urinaire, fils de suture, antiseptiques), chariot, étriers, bassin.

Salle de réanimation pour le bébé :

  • surveillance de la respiration : 3mn grand maximum pour réanimer un nouveau né sinon les séquelles neurologiques peuvent être gravissimes et irréversibles,
  • surveillance du rythme cardiaque, de la cyanose
  • 2 tables de réanimation enfant (grossesse gémellaire)
  • pèse bébé et tare
  • respirateur de néonatalogie et ambu manuel
  • O2
  • Aspiration bronchique avec sondes, sérum physiologique
  • Stéthoscope et tensiomètre de pédiatrie
  • Seringue électrique
  • Pince de Barr
  • Ciseaux stériles
  • Antiseptiques (pas de bétadine)
  • Ecouvillons stériles pour divers prélèvements
  • Seringues et aiguilles stériles
  • Vit K1 ou gouttes buvables (maintenu au frigo)
  • Gouttes oculaires
  • Thermomètre
  • Surgifix pour le pst du cordon
  • Divers solutés et produits (adrénaline, bicarbonates, NaCl …)
  • Les plateaux de réanimation seront prêts et vérifiés avant chaque naissance afin de disposer de tout le matériel nécessaire pour une réanimation :

-         plateau d’intubation

-         laryngoscope pédiatrique et lames de dimensions variées

-         différentes sondes d’intubation, d’aspiration

-         seringues stériles

-         compresses stériles et gants stériles

-         flacons de perfusion, seringues, aiguilles épicrânienne, cathéter, tubulures et prolongateurs, pansements

5)      Délivrance :

Phase de latence de 15 à 20 minutes entre l’expulsion du bébé et la délivrance. Le décollement du placenta est spontané en général. La surveillance maternelle est très importante afin de contrôler l’apparition de complications, d’hémorragie.

Hémorragie de la délivrance = surveillance des accouchées 2h après l’accouchement jusqu’à 24h. Vérifier l’intégrité du placenta et selon révision utérine faite par le médecin.

Si délivrance naturelle trop longue, elle est faite manuellement.

 

Prévention de l’hémorragie de la délivrance => injection de 5 unités de Syntosinon® quand les épaules sortent (thérapeutique visant à déclencher les contractions utérines)

 

Surveillance des 2h :

  • Saignement, placenta
  • déchirure/épisiotomie
  • surveiller le globe vésical en palpant l’abdomen
  • état général = conscience, coloration, température, pouls, TA

6)      les complications de l’expulsion :

-         une épisiotomie peut être pratiquée au niveau de la vulve (cf. SI suites de couches)

-         déchirures périnéales : selon la gravité la femme peut être recousue sous AL ou AG ou péridurale

-         matériel à préparer par l’IDE :

-         valves vaginales,

-         pinces à disséquer, porte aiguille, fil de suture

-         ciseaux

-         compresses et gants stériles

-         champs stériles

-         antiseptiques

-         préparation de la nouvelle accouchée :

-         sondage évacuateur cf. PM

-         toilette vulvaire

-         rassurer la patiente et lui expliquer ce qu’il lui est fait

 

-         les complications peuvent être fœtales : forceps ou ventouse

-         préparation du matériel par l’IDE :

-         forceps ou ventouse choisis par le médecin

-         champs stériles,

-         gants et compresses stériles

-         ciseaux d’épisiotomie

-         pinces de Kocher

-         antiseptiques

-         matériel pour AL (aiguilles, seringues, produits anesthésique local type Xylocaïne)

-         préparation de la femme :

-         vider la vessie, toilette vulvaire, rassurer la patiente et la guider pour les efforts expulsifs associés à la traction du gynécologue obstétricien.

 

 

 

 

2° SOINS INFIRMIERS POST PARTUM

SUITES DE COUCHES

 

I. Définition :

Période entre la fin de l’accouchement et le retour de couches (premières règles du premier cycle normal suivant l’accouchement).  40 à 50 jours

Durant l’hospitalisation il est important de surveiller l’apparition de complications précoces et une éducation doit être menée auprès de la femme pour qu’elle s’auto surveille et qu’elle consulte si un événement particulier survenait à la sortie de la maternité.

 

Allaitement

Si allaitement court       Reviennent peu de temps après arrêt de l’allaitement

Si + long reviennent au bout de 4 à 6 mois même si tjs allaitement

 

Post Partum

Post Partum immédiat              qq heures

Post Partum tardif                                2 sem

 

II. Eléments de surveillance :

  • involution utérine
  • constantes (pouls tension artérielle température)
    1. Température augmente un peu à la montée laiteuse (3 à 4j)
  • lochies(aspect, odeur, abondance)
    1. Écoulements vulvaires formés de sang et de débris
    2. Elles durent 3 à 4 semaines et leur aspect varie sanglantes au début elles deviennent jaunes puis claires
  • Eliminationdiurèse, transit ( rétention urinaire, infection, constipation)
  • Périnée (déchirure ou épisiotomie, œdème, hématome, inflammation, infection)

III Conseils à la mère :

  • prendre 1 ou 2 douches par jour, tous les jours
  • toilette gynécologique tous les jours
  • préventions des phlébites (mobilisation si alitement, lever précoce 12h, recherche des signes locaux)
  • surveillance et soins des seins (engorgement, tension, douleur…)
  • Sommeil
  • Baby blues
  • Séances rééducation

Le rhésus : dans le cas d’une mère Rh – et d’un enfant Rh+, il y a recherche de la quantité de sang foetal passé dans la circulation maternelle par un test de Kleihauer et injection de gammaglobulines anti-D pour détruire les antigènes fœtaux avant que la mère fabrique des anticorps.

IV.Surveillance des Complications :

a) mineures :

  • tranchées(prévenir de nouvelles contractions)
  • rétention urinaire: après l’accouchement, en particulier après la péridurale, la vessie manque de tonicité et peut ne pas ressentir l’envie d’uriner. Cette rétention d’urine peut nécessiter un ou plusieurs sondages évacuateurs.
  • l’incontinence urinaire d’effort: lors de l’accouchement, les muscles du périnée sont distendu En général, la tonicité revient rapidement, mais cette perte de tonus peut persister plusieurs semaines et nécessité une rééducation périnéale par électrostimulation avec une sage-femme ou un kiné.
  • la constipation: fréquente, apport d’eau ++, fibres dans l’alimentation et huile de paraffine eventuellement.
  • les hémorroïdes: les crises sont soulagées par la glace, une pommade anti-hémorroïdaire.
  • l’anémie: supplémentation en fer, transfusion très rare.  
  • l’infection urinaire : peu fréquente, favorisée par les sondages répétés. ECBU si douleurs mictionnelles.

b) complications d’une déchirure ou d’une épisiotomie

  • inflammation
  • œdème
  • hématome
  • douleur
  • infection locale avec abcès
  • lâchage des points de suture.

Hémorragie et infection

c) complication de type hémorragie du post-partum

- en post-partum immédiat : lié à la rétention placentaire. (Vérification par échographie, ATB et ocytocique si rétention minime ; révision utérine sous AG, ATB et ocytocique si rétention importante)

- en post-partum tardif : contexte d’endométriose. Les pertes deviennent de plus en plus importantes et sanglantes vers le 15ème jour pendant 4-5 jours.

Le retour de couche est alors plus tardif. (ATB, ocytocique et hospitalisation + longue)

d) infection du post-partum :

Elle est souvent limitée à l’utérus (endométrite) mais peut aussi diffuser vers les trompes et le pelvis. Abcès pelvien, pelvipéritonite

Signes cliniques :

  • hyperthermie
  • lochies fétides
  • utérus gros et douloureux à la palpation ou à la mobilisation
  • ballonnement abdominal, trouble du transit

Traitement :

  • prélèvement vaginal pour isoler le germe
  • ATB
  • Chirurgical (+ ou – pour la pelvipéritonite avec drainage de la cavité abdomino pelvienne)

e) complications thromboemboliques:

Elles touchent les Membres inférieurs mais également, le petit bassin.

Signes :

  • dissociation pouls/température
  • œdème, douleur, chaleur, rougeur unilatérale du membre inférieur
  • absence de ballottement du mollet

Examen : - écho doppler des membres inférieurs

Traitement :

  • ATC (avec contrôle des plaquettes deux fois par semaines)
  • repos strict au lit en attendant l’efficacité du traitement pour éviter l’embolie pulmonaire.
  • bande à varice

f) complications et surveillance des seins:             Allaitement sera vu en pédiatrie

Surveillance tension mammaire, douleur, chaleur. La montée de lait a lieu aux environs du 2ème et 3ème jour suivant l’accouchement = augmentation du volume des seins. Puis la sécrétion de lait commence et les signes locaux disparaissent avec la vidange de la glande.

Les crevasses sont des fissurations ou érosions au niveau des mamelons, douloureuses avec parfois saignements.

L’engorgement souvent bilatéral associé à un fébricule est douloureux : risque infectieux. L’application de compresses ou douches chaude permet de diminuer les tensions en associant la vidange de la glande.

La lymphangite ou la mastite aigue surviennent plus tard dans les premières semaines d’allaitement ; sont caractérisées par de la température, placard chaud et rouge au niveau des seins avec adénopathies. Un traitement antibiotique s’impose avec arrêt de l’allaitement et parfois recours à la chirurgie si abcès.

V. Préparation de la sortie :

1°) vérifier le caractère physiologique des suites de couches :

  • bonne involution utérine
  • pas de fièvre
  • saignements minimes
  • pas d’anémie
  • pas d’engorgement mammaire
  • cicatrisation correcte du périnée
  • diminution des hémorroïdes
  • reprise du transit et de la diurèse

2°) informer la patiente :

  • possible incontinence urinaire d’effort
  • rééducation du périnée (à revoir à la visite post-natale des 6 semaines)
  • babyblues

3°) vérifier la disparition ou la persistance de pathologies associées à la grossesse :

  • HTA
  • diabète

Consultation éventuelle avec spécialistes.

4°) sexualité :

Les femmes peuvent avoir des rapports dès une bonne cicatrisation de l’épisiotomie ou de la déchirure et la disparition des lochies (conseiller après 3 ou 4 semaines).

5°) contraception :

  • orale (si allaitement : micro progestatifs)
  • stérilet
  • implant
  • spermicides
  • préservatif …

6°) ordonnances :

  • fer si anémie
  • bromokin si pas d’allaitement pour stopper la production de lait
  • ATC selon les risques et antécédents thromboemboliques
  • contraceptifs.

7°) Education toilette bb et soins (Module Pédiatrie)  / Idem Aide à la femme allaitante

8°) Informations sur les PMI et sages-femmes libérales au cas où il y aurait des problèmes.

9°) Déclaration de naissance

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